AMIBAS INFECCIOSAS

NAEGLERIA, ACANTHAMOEBA, BALAMUTHIA

Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx

Introducción.
Durante la primera mitad del siglo XX, las amibas de vida libre eran conocidas como "amibas del suelo", protozoos no patógenos, ubicuos en suelos y agua, utlizados como modelos por los biólogos celulares. En 1958, Culbertson demostró el potencial patógeno de Acanthamoeba spp., y en 1965 Fowler y Carter reportaron el primer caso de meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP) causado por Naegleria fowleri en Australia; posteriormente, en Checoeslovaquia se identificó, de manera retrospectiva, un brote de 16 casos de MEAP adquirida en una alberca calentada artificialmente (1962 - 1965).
En 1972 se hizo evidente que Acanthamoeba spp., producía enfermedad en el humano; varios genotipos de Acanthamoeba (entre ellos, algunas especies conocidas, tales como A. castellani, A. culbertsoni, A. healyi, A. polyphaga, A. rhysodes) son agentes causales de encefalitis granulomatosa (en sujetos inmunocomprometidos, casi exclusivamente) y queratitis en personas aparentemente sanas. Balamuthia mandrillaris, aislada de un mandril por Visvesvara y cols, en 1990, fue  reconocida como agente etiológico de encefalitis granulomatosa en pacientes inmunocomprometidos y más recientemente en personas inmunocompetentes, sobre todo en los extremos de la vida; asimismo, se ha identificado en forma creciente en individuos de origen latinoamericano.

Entre cientos de amibas de vida libre (AVL), Naegleria fowleri, especies de Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris, son considerados organismos emergentes, de alta patogenicidad, causantes de enfermedad a nivel de SNC, con una mortalidad >95%. Presentan formas de trofozoito y quiste, y ambas pueden ser infectantes. (Visvesvara et al., 2007).

Sappinia pedata, antes S. diploidea, otra amiba de vida libre, se reportó como agente etiológico en un caso de encefalitis en 2001 y su ultraestructura se dió a conocer en 2003. (Walochnik et al., 2010).

Recientemente, se ha considerado el papel de estas amibas como reservorios de bacterias y virus patógenos. (Visvesvara GS, Schuster FL. 2008).

Amibas de vida libre. Características. T. Uribarren B.

Morfologia.
Las AVL presentan 2 formas: Trofozoíto (vegetativa) y quiste (resistencia), con núcleo vesicular, nucleolo prominente, vacuolas contráctil y digestivas, mitocondrias, retículo endoplásmico. Los quistes de Naegleria y Acanthamoeba tienen 2 capas, con poros. En Balamuthia mandrillaris se identifican 3 capas, sin poros.

Naegleria fowleri. Naegleria spp. es un género de protistas de la familia Vahlkampfiidae, en la clase Heterolobosea. Actualmente se reconocen 8 tipos de N. fowleri, que se distinguen mediante pruebas de secuenciación de DNA. (De Jonckheere JF. 2011). Todos los miembros de esta clase se alimentan de bacterias y son ameboflagelados, es decir, estas amibas pueden transformarse en organismos flagelados. Los trofozoítos son alargados, con un uroide en un extremo, ectoplasma claro y endoplasma en el que se aprecian vacuolas digestivas, contráctil, mitocondrias pleomórficas, gránulos, un núcleo con halo claro y un nucleolo grande y central. Miden 15 - 25 µm y emiten seudópodos anteriores de movimiento rápido de extremo romo (lobópodos). Su reproducción es por promitosis (membrana celular intacta).
Los trofozoítos flagelados son una forma transicional, ante cambios ambientales; la flagelación se realiza en laboratorio en agua destilada, solución salina diluida o medio de Page (2 flagelos - aunque es posible identificar un número mayor).
El quiste, forma que adopta Naegleria para sobrevivir en condiciones adversas, tiene pared lisa, operculada (poros con tapones mucosos), es esférico, con granulaciones escasas, núcleo y mide 8 - 12 µm.

N fowleri. Trofozoítos en LCR. CDC

Acanthamoeba spp. Los trofozoítos son pleomórficos, tienen una vacuola contráctil, polaridad antero-posterior, seudópodos con apariencia de espinas (acantópodos), núcleo también con nucleolo grande, central y su tamaño oscila entre 15 - 50 µm, de acuerdo a la especie. Videos de amibas con acantópodos en Amoeba (con luz polarizada y contraste de fase), en YouTube. YAcanthamoeba en cultivo, con gelosa y E. coli. YouTube.
Los quistes son esféricos, con doble pared, la externa lisa (cuenta con proteínas y lípidos) y la interna poligonal, estelar o globular (con carbohidratos, entre ellos celulosa); presentan poros. El núcleo tiene características semejantes a las de los trofozoítos. Miden 10 - 25 µm.

Acanthamoeba sp. Quiste. CDC/ Dr. George R. Healy

Acanthamoeba sp. Trofozoito. Dr. Benjamín Nogueda T, Depto. de Parasitología, ENCB-IPN.

Acanthamoeba polyphaga. Trofozoito. CDC/ C. Armbruster; M, Williams, Janice Haney Carr

Balamuthia mandrillaris. Los trofozoítos y quistes encontrados en cortes histopatológicos son similares a los de Acanthamoeba; sin embargo, con cierta frecuencia presentan 2 núcleos y más de un nucleolo. Este organismo se replica bien en cultivos celulares (riñón de mono, fibroblastos pulmonares humanos, células endoteliales de microvasculatura), ya que, a diferencia de Naegleria yAcanthamoeba, no se alimenta de bacterias; su movimiento "aracnoideo" constituye otra diferencia a considerar. Los trofozoítos miden 15 - 60 µm. El tamaño de los quistes es 10 – 30 µm, con una pared compuesta por tres capas, la interior ondulada, la media, fibrilar, y la exterior delgada e irregular, con protrusiones.

Balamuthia mandrillaris. Trofozoíto en tejido cerebral. DPDx/CDC.

Ciclos biológicos.

Ciclos biológicos de: Naeglería fowleri, Balamuthia mandrillaris,Acanthamoeba spp. De: DPDx/CDC. Traducidos al español.

- Meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP)El agente causal de la meningoencefalitis amibiana primaria es Naegleria fowleri.
Este cuadro afecta a niños, adolescentes y adultos jovenes aparentemente sanos, generalmente con el antecedente de natación o juego en fuentes de agua dulce calentadas de manera natural o artificial (existen antecedentes de enfermedad por inhalación de agua durante el lavado facial en zonas donde las tuberías o los contenedores se encuentran expuestos a una temperatura ambiental alta y la posibilidad de infección por inhalación de polvo). A pesar de que Naegleria es un hallazgo común en cuerpos de agua dulce, calentada por medios artificiales o por el sol, y de la alta exposición de millones de personas, MEAP se considera una enfermedad rara, si bien es cierto que se le ha encontrado recientemente, causando enfermedad, en climas más templados. (Kemble et al. 2012).
Naegleria fowleri se encuentra en el agua en número variable. En algunos países se ha estipulado un número permisible de estos organismos en aguas utilizadas en la industria y en zonas de agua recreacional. (De Jonckheere JF. 2012).

Factores patogénicos:
N. fowleri penetra vía nasal → placa cribiforme → neuroepitelio olfatorio → espacio subaracnoideo → parénquima cerebral.
- Tamaño del inóculo y virulencia de la cepa.
- Mecanismos de contacto.
- Fagocitosis. Altamente fagocítica. Utiliza amebostomas.
- Proteína CD59-like en su superficie. Inhibe formación poro MAC.
- Fosfolipasa, y actividad de neuraminidasa o elastasa – desmielinización, lisis celular.
- Proteína formadora de poros – probable lisis celular.
- Proteína citopática – apoptosis. Experimental.

Cuadro clínico:
Los signos y síntomas inician en promedio 1 -7 días después de la exposición, aunque se han reportado períodos de incubación de 24 - 48 horas, y el curso de la enfermedad es fulminante, con una mortalidad del 95%, habitualmente dentro de los 10 - 15 días posteriores a la aparición de manifestaciones clínicas:
Cefalea bifrontal, bitemporal
Fiebre elevada
Náusea, vómito
Cambios en la conducta (irritabilidad, conductas aberrantes)
Datos de irritación meníngea
Confusión
Convulsiones
Parálisis pares craneales (III, IV, VI) x edema cerebral
Progreso rápido hacia el coma
Muerte: hipertensión intracraneal ⇒ herniación cerebral ⇒ paro cardiopulmonar

Histopatología:
Los hallazgos patológicos incluyen meningoencefalitis difusa y leptomeningitis purulenta que puede abarcar hasta médula espinal. Se observan hemorragias y edema corticales y necrosis de los bulbos olfatorios. Se identifican trofozoítos en tejido, principalmente en zonas perivasculares, en exudados purulentos de meninges, espacio subaracnoideo y LCR. se ha reportado miocarditis o necrosis miocárdica asociada.

N. fowleri. Trofozoítos en cerebro. SJ Upton, Kansas University.

N. fowleri. Inmunofluorescencia directa. CDC./ GS Visvesvara.

Diagnóstico:
La enfermedad debe incluirse en el diagnóstico diferencial de meningitis bacteriana en niños y jovenes con antecedentes de actividades acuáticas.

- Antecedentes, edad, cuadro clínico.
- Observación en fresco de LCR recién extraído – trofozoítos móviles, eritrocitos, leucocitosis, aumento deproteínas y glucosa
- Flagelación de trofozoítos en agua destilada, solución salina o MPAS.
- Biopsia y tinción (Tricrómica).
- Cultivo en agar no nutritivo con capa de E. coli a 37 ºC, en Page’s amoeba saline (MPAS) con o sin E. coli, en monocapas. celulares, en medios químicos.
- Inmunofluorescencia directa.
- IFI con anticuerpos monoclonales.
- PCR. Estandarizado en laboratorios de referencia en EUA. (Visvesvara GS, Schuster FL. 2008).

Tratamiento:
El tratamiento es agresivo, con fármacos de alta toxicidad, ineficaz en la mayoría de los casos; se han utilizado combinaciones de:anfotericina B (intravenosa, intratecal) al cual es sensible esta amiba, miconazol, ketoconazol, fluconazol, rifampicina y sulfisoxasol. Uno de los reportes de México hace mención de un niño de 10 años, tratado efectivamente con anfotericina B, fluconazol y rifampicina. (Vargas-Zepeda J, et al., 2005).
La azitromicina ha resultado efectiva in vitro (cultivo celular) e in vivo (modelo en ratón). (Da Rocha-Azevedo, et al. 2009).

- Encefalitis amibiana granulomatosa (EAG) y otras infecciones.Los agentes causales de la encefalitis granulomatosa subaguda y crónica son Acanthamoeba spp. y Balamuthia mandrillaris.

El género Acanthamoeba, grupo con alrededor de 24 especies, ha sido reclasificado en 15 diferentes genotipos. La especie predominante en gran parte de los casos corresponde al genotipo T4, y se sugirió que fuera denominado complejo A. castellanii(Booton G, Visvesvara G, et al. 2005.)
La infección es de presentación insidiosa (semanas, meses). Vías de entrada de los trofozoítos: piel, aparato respiratorio bajo, nasal. La diseminación a partir de lesiones en piel y aparato respiratorio apoyadas por los principales investigadores del tema, sería hematógena; en caso de ingreso nasal, la presentación del cuadro sería más rápida. También se han reportado casos relacionados con sinusitis, rinitis, infección de úlcera péptica y glándulas adrenales, transplantes.

La infección del SNC asociada a Acanthamoeba involucra en la mayor parte de los casos a personas inmunocomprometidas, con HIV+/SIDA, quimioterapia, enfermedades crónicas, debilitantes, diabetes, lupus sistémico, cáncer, desnutrición y alcoholismo, TB, otras. También influye el empleo excesivo de esteroides y antibióticos.
Diversos estudios han demostrado altos porcentajes de individuos que presentan anticuerpos séricos contra Acanthamoeba, lo cual implica una exposición frecuente.

Factores patogénicos:
Algunas de las complicaciones fisiopatológicas en el SNC se deben a la inducción de respuestas proinflamatorias, invasión de la barrera hematoencefálica y a las lesiones en tejido conectivo y neuronal, que redundan en disfunción cerebral ( Marciano-Cabral et al., 2004; Shuster F, & Visvesvara. 2007).

Así pues, deben considerarse tanto los posibles factores patogénicos del parásito como la respuesta del hospedero: (Khan. 2007; Siddiqui R, et al., 2011).

— Las células inmunes presentes en cerebro sugieren un desequilibrio en los niveles de citocinas, con sobreproducción de citocinas proinflamatorias o la deficiencia de factores de protección del hospedero mediados por moléculas antiinflamatorias.
— Adhesión a células de la barrera hematoencenfálica (endotelio capilar, plexos coroides, membrana de la coroides) mediante la proteína de unión de la manosa (BMP) expresada en el trofozoíto.
— Las serin-proteasas de Acanthamoeba alteran la integridad de la barrera hematoencefálica: degradan las uniones estrechas, incluyendo la zonal ocluddens1 y la ocludina. Otras proteasas presentes en el parásito no están involucradas en este mecanismo.
— Inducción de apoptosis (Sissons et al., 2005; Sissons et al., 2006; Khan. 2007).
— Fagocitosis mediante las llamadas copas de alimentación o amebostomas.
— Acanthamoeba y Balamuthia pueden albergar Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, Pseudomonas aeruginosa, Vibrio cholerae, Helicobacter pylori, Listeria monocytogenes y Mycobacterium avium, mimivirus: Potencial como reservorios. Hallazgos in vitro y en especímenes clínicos. (Shadrach et al., 2005; Visvesvara et al., 2007; Visvesvara et al., 2008).

Cuadro clínico:
Los principales datos clínicos, que son semejantes a los presentados en meningitis de origen viral, bacteriano o tuberculoso, consisten en cefalea, cambios conductuales, fiebre, hemiparesia, ataxia, afasia, rigidez de cuello (signos de irritación meníngea), letargo, náusea, vómito, parálisis de nervios craneales, elevación en la presión intracraneal, convulsiones y muerte.

Con cierta frecuencia, sobre todo en pacientes debilitados inmunológica o fisiológicamente, se presentan lesiones cutáneas que suelen ser de curso prolongado, pero una vez que existe invasión del SNC, el resultado fatal puede presentarse en el transcurso de días/semanas.

A. polyphaga. Trofozoíto. Glándula adrenal. Enfermedad diseminada. CDC/Dr. Visvesvara

Diagnóstico:
Antecedentes del paciente.
Biopsia, autopsia: identificación, pre o postmortem, de trofozoítos y quistes en tejidos; también se han identificado trofozoitos en LCR. El hallazgo patológico característico consiste en lesiones hemorrágicas, necróticas, multifocales y una reacción granulomatosa. Los granulomas pueden estar ausentes en sujetos con respuesta inmune celular deprimida.
Es necesario el examen histológico de lesiones en piel cuando se encuentren presentes.
Cultivo en agar no nutritivo con E. coli o E. aerogenes, cultivo axénico, celular.
Se considera un "estándar de oro" la IFI y la PCR (detección de DNA del organismo en tejidos, LCR), estandarizada en algunos laboratorios de referencia. (Visvesvara. 2008; da Rocha-Azevedo et al., 2009).
Imagenología: RMN y TAC se emplean para visualizar la localización y extensión de las lesiones ("masa ocupativa", edema, hidrocefalia, otras).

Los principales signos asociados a EAG debida a B. mandrillaris, casi siempre después de un curso insidioso de origen cutáneo (soluciones de continuidad, con mayor frecuencia en región central de la cara), son semejantes a los observados a la EAG causada por Acanthamoeba. Sin embargo, es importante mencionar que se ha identificado B. mandrillaris en pacientes inmunocomprometidos con encefalitis y en aquéllos aparentemente inmunocompetentes, con cierta tendencia hacia los extremos de la vida (sobre todo en niños), predominio de pacientes masculinos y de origen latinoamericano (Diaz. 2011; Schuster et al. 2004; Visvesvara et al. 2007). Es necesario realizar diagnóstico diferencial con encefalitis viral, meningitis bacteriana, tuberculomas, neurocisticicercosis, tumores y otras patologías que cursen como masa ocupativa.

Balamuthia mandrillaris. Cerebro. CDC/NCID/DPD

Tratamiento:
El tratamiento de EAG ocasionada por Acanthamoeba o Balamuthia implica la utilización de combinaciones antimicrobianas: azólicos (clotrimazol, miconazol ketoconazol, fluconazol, itraconazol) isetionato de pentamidina, 5-fluorocitosina, claritromicina o rifampicina, y sulfadiazina.
El tratamiento efectivo en 2 casos de encefalitis por B. mandrillaris reportados por Deetz, et al., incluyó pentamidina, flucitosina (5-fluorocitosina), fluconazol, un antibiótico macrólido (azitromicina o claritromicina) y sulfadiazina. En Perú se utilizó recientemente un régimen consistente en miltefosine, fluconazol y albendazol, eficaz en el tratamiento de una paciente con extensas lesiones cutáneas y encefalitis. (Martínez et al., 2010).

- Queratitis amibiana
Hallazgos recientes implican al genotipo T4 - principalmente A. castellanii en ~ 94% de los casos como agente etiológico de la queratitis de origen amibiano (Booton, Visvesvara et al, 2005; Booton et al. 2009).
La enfermedad se asocia en el 80% de los casos a uso de lentes de contacto (limpieza y/o almacenamiento inadecuados) por sujetos sanos e inmunocomprometidos, a su empleo durante deportes acuáticos y a traumatismos corneales.
El daño producido se atribuye, como en el caso de la encefalitis granulomatosa, a factores de adhesión, actividad enzimática, fagocitosis y el proceso inflamatorio.

Cuadro clínico.
· Lesiones unilaterales – casi siempre.
· Dolor, fotofobia, lagrimeo
· Sensación de cuerpo extraño
· Conjuntivitis
· Visión borrosa
· Si no se detecta tempranamente, se presentan infiltración del estroma en 360°(infiltrados anulares) con PMN, trofozoítos y quistes, úlceras. También se reportan perforaciones, cataratas, presión introacular elevada, esclerosis nodular anterior.
· Pérdida de la visión

Acanthamoeba sp. Raspado de córnea. DPDx/CDC.

Acanthamoeba sp. Raspado de córnea. CDC.

Acanthamoeba sp. Biopsia de córnea. CDC.

diagnóstico temprano.Es fundamental, y se basa en el hallazgo de los infiltrados tempranos, antecedentes, signos y síntomas, aún antes de que aparezcan úlceras. Se emplean:
• Raspado de epitelio, para su observación en fresco y con diferentes tinciones: Giemsa, Tricrómica, PAS, Calcofluor white, este último permite observar infiltrado inflamatorio, quistes y trofozoítos.
• En lesiones avanzadas, es necesario recurrir a la biopsia corneal.
• Cultivo.
• Microscopía confocal para el estudio del epitelio (costosa, y en sitios donde existe el equipo).
• IFI, ELISA.
• Técnicas recientes incluyen, con excelentes resultados, PCR. (Khairnar et al. 2011).

• Diagnóstico diferencial. Existen queratitis de diversas etiologías con muchos signos y síntomas en común, entre ellas, la causada por virus (HSV), que presenta un infiltrado dendrítico característico, especies de hongos (Aspergillus, Candida, Fusarium, Curvularia, otros, principalmente asociadas a inmunocompromiso), bacterias (Staphyloccocus sp. Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, bacilos entéricos, colonización de organismos de la microbiota epidérmica normal).
Recurran a Cornea and external diseases. Digital Reference of Ophthalmology. De: Eduard S. Harkness Eye Institute, Columbia. Es sencillo y de gran utilidad, con imágenes muy ilustrativas para conocer las características distintivas de cada patología ocular del diagnóstico diferencial..

Tratamiento: 
La utilización de 2 o 3 biocidas combinados es la mejor alternativa. Se han utilizado:
Isetionato de propamidina, polihexametilen-biguanida (PHMB), gluconato de clorhexidina, isetionato de hexamidina, isetionato de dibromopropamidina (Brolene), clotrimazol, ketoconazol, miconazol, itraconazol, otros.
Se consideran de elección: PHMB, gluconato de clorhexidina y Brolene. (Visvesvara et al. 2008).

La aplicación inicial es c/h, posteriormente c/2-3 h y hacia el final se considera 4 veces al día, durante meses.
El tratamiento quirúrgico contempla opciones tales como debridación extensa, crioterapia (poco utilizada, destruye trofozoitos), queratoplastía terapéutica (actualmente se recurre a ella rara vez, en situaciones muy específicas). (Dart et al., 2009).
La dexametasona (esteroides) promueve desenquistamiento. Sin embargo, ante un cuadro inflamatorio persistente (escleritis anterior, dolor severo, úlceras, inflamación de córnea y cámara anterior), se ha sugerido el empleo de terapia tópica con esteroides de baja potencia, como prednisolona 0.5%/c 6 h, cuando se ha cubierto al menos 2 semanas de tratamiento con biguanida.
El pronóstico depende de la severidad del cuadro en el momento de la atención médica y del inicio temprano del tratamiento. (Dart et al., 2009).

Otros organismos.Sappinia pedata produce encefalitis, con lesiones inflamatorias, necrosis y hemorragia. Se reportó un caso en 2001 y su ultraestructura se dió a conocer en 2003. La vía de entrada fue, aparentemente, el tracto respiratorio, y el paciente identificado, un adulto, respondió al tratamiento propuesto. Cabe la posibilidad de que existan otras amibas de vida libre patógenas.

Epidemiología.Se han reportado casos de enfermedades por amibas de vida libre con distribución mundial, principalmente en EUA (en estados del sur, como Florida y Texas), Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda y Checoeslovaquia; en menor proporción en India, Africa, Perú y México. Es importante tener en cuenta que estos protozoos son ubicuos en la naturaleza, anfizoicos. Se han aislado en todas las altitudes y climas. 
Naegleria es termofílica, se encuentra idealmente entre 30 - 45 grados C, y Acanthamoeba entre 25 - 35 grados °C, por lo que se localizan tanto en climas tropicales y subtropicales, durante todo el año, como en zonas geográficas templadas, donde proliferan en los meses de verano.

Se han detectado amibas de vida libre en redes públicas de agua, albercas, estanques, lagos, ríos, aguas termales, lodos, suelos desnudos y encharcados, canales artificiales, aguas de desecho industrial, redes de agua potable, agua embotellada, unidades dentales, de diálisis, fisioterapia, y aire acondicionado, asi como en materia fecal de diversos animales. Algunas especies pueden encontrarse en aguas saladas. Adicionalmente, Naegleria y Acanthamoeba han sido aisladas en tracto respiratorio de sujetos con y sin datos de infección en vías respiratorias.
Sin embargo, cabe hacer notar que en la mayor parte de los casos reportados en América, la infección se adquirió en fuentes de agua calentadas de forma natural (De Jonckheere JF. 2011).
El nicho de B. mandrillaris es el suelo y se identificó por primera vez en tierra de maceta en la casa habitación de un paciente de EAG y posteriormente en polvo de una región urbana (Schuster et al., 2003; Dunnebacke et al., 2004; Niyyati et al., 2009).

Datos a nivel mundial.
~235 casos de meningoencefalitis por N. Fowleri (De Jonckheere JF. 2011).
~200 casos de encefalitis granulomatosa por Acanthamoeba spp. (84 EUA, ± 50 HIV+)
~150 casos Balamuthia mandrillaris. Subestimación. (Matin A, 2008; Schuster et al., 2009). 60 en EUA, 10 identificados en California, 8 de ellos hispanoamericanos (California Encephalitis Project y CDC)). Los casos identificados en México: 4 en DF; 4 de Jalisco; 2 de Guanajuato; 1 Edo. de México y 1 de Puebla. Martinez et al (2010) hace referencia a 1 100 casos a nivel mundial.
En América Latina se han reportado casos provenientes de Perú, Venezuela, Brasil, Argentina. Destaca el reporte de alrededor de 50 casos en Perú, más del 50 % debidos a B. mandrillaris, con lesiones asociadas en piel, sobre todo a nivel de rostro. (Schuster & Visvesvara. 2004; Gotuzzo et al., 2006).

~10 000 casos de queratitis amibiana, a nivel mundial, 80% asociado a empleo inadeacuado de lentes contacto. Sin embargo, en otras publicaciones se mencionan cifras diferentes:
~5 000 casos tan solo en EUA. No se reporta obligatoriamente (Visvesvara et al., 2007).
En el Reino Unido 15 veces + que en EUA. (Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2004; 45:165-169.)

Además, existe el reporte de un solo caso de encefalitis por Sappinia diploidea (Schuster et al. 2005), ahora Sappinia pedata(Qvarnstrom et al. 2009).

En resumen, en México, se han documentado 5 casos de queratitis amibiana, ~3 casos de EAG por Acanthamoeba spp., ~29 de MEAP por N. fowleri, ~12 casos de EAG por Balamuthia mandrillaris. (Lares-Villa F. 2001).
Cabe mencionar que las patologías causadas por amibas de vida libre se consideran subregistradas, por lo que es probable que el número de casos sea mayor. La mayor proporción se diagnostica en países de clima templado, con mayores recursos.
El Manual para la vigilancia epidemiológica de la meningitis por amibas de vida libre, lo emitió la Dirección General de Epidemiología, SSA, en 1993.

En 1987 se llevó a cabo un estudio atmosférico en la Ciudad de México con el objeto de aislar amibas de vida libre. Se identificaron varias especies y entre ellas algunas cepas patógenas de Naegleria sp., A. castellanii., A. polyphaga y A. culbertsoni.
El reporte de casos humanos de MEAP ha sido irregular; resalta la asociación entre el nado recreativo en canales de irrigación (en Sonora) y MEAP en 5 jovenes que fallecieron (Lares Villa F. 1993) y uno más, tratado con éxito (Vargas-Zepeda. 2003), lo cual destaca la importancia de mantener programas constantes de vigilancia y educación en la salud a la población general sobre los factores de riesgo y los patógenos. Asimismo, es fundamental que los médicos conozcan la enfermedad.